Bảo hiểm y tế: Đối tượng tham gia, người chi trả, mức đóng và mức hưởng

Bảo hiểm y tế, như được quy định trong pháp luật Việt Nam, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng và cung cấp các dịch vụ y tế cần thiết cho người dân. Đây cũng là một quyền lợi của người lao động. Qua các văn bản luật như văn bản hợp nhất luật Bảo hiểm y tế 2020 và các quy định liên quan, hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người tham gia mà còn đóng góp tích cực vào sự phát triển của hệ thống y tế quốc gia.

Chúng tôi sẽ giới thiệu cho các bạn khái quát các quy định về bảo hiểm y tế gồm dối tượng tham gia, người chi trả, mức đóng và mức hưởng:

1. Căn cứ pháp lý

2. Khái niệm về bảo hiểm y tế

Căn cứ theo khoản 1 điều 2 luật bảo hiểm y tế 2020:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Quy định trên chỉ ra rằng bảo hiểm y tế tại Việt Nam được xác định là hình thức bảo hiểm bắt buộc, áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của pháp luật. Điều này thể hiện cam kết của Nhà nước trong việc đảm bảo mọi công dân đều có quyền và trách nhiệm tham gia vào hệ thống bảo hiểm y tế, mục đích chủ yếu là để chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

Quan trọng hơn, quy định này cho thấy bảo hiểm y tế không phải là một hình thức để thu lợi nhuận mà thay vào đó bằng sự cam kết thực hiện của Nhà nước. Điều này thể hiện trách nhiệm chăm sóc và quan tâm của Nhà nước đối với sức khỏe của công dân, tập trung vào việc cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản và chất lượng cho mọi người, không phụ thuộc vào mục đích thu nhập từ hoạt động bảo hiểm y tế. Điều này đồng thời tạo ra một hệ thống y tế công bằng và bền vững trong quốc gia.

đóng bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là bảo đảm phúc lợi cho người dân – Nguồn ảnh minh họa: Internet.

3. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức đóng bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về các đối tượng đóng bảo hiểm y tế cùng đối tượng chi trả, mức đóng bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

ĐỐI TƯỢNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ MỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. 4,5% tiền lương tháng, người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
2. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. 4,5 % tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động 95% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến
2. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định của Chính phủ. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
3. Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
5. Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. 4,5 % tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. 4,5 % tiền trợ cấp thất nghiệp 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
1. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
2. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
3. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. 4,5% mức lương cơ sở 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
4. Cựu chiến binh 4,5% mức lương cơ sở 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
5. Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc, gồm: 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
6. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
7. Trẻ em dưới 6 tuổi. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
8. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội. 4,5% mức lương cơ sở 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
9. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác 4,5% mức lương cơ sở 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
10. Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
11. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. 4,5% mức lương cơ sở 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
12. Thân nhân của người có công với cách mạng 4,5% mức lương cơ sở 95% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến
13. Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
14. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
15. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
16. Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình, gồm: 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
a) Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
b) Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
c) Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
17. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. 4,5% mức lương cơ sở 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. 4,5% mức lương cơ sở 95% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến
2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều 4,5% mức lương cơ sở 95% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến
3. Học sinh, sinh viên. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
1. Người có tên trong sổ hộ khẩu Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
2. Người có tên trong sổ tạm trú
3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:
a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội
Nhóm do người sử dụng lao động đóng
1. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
2. Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến
3. Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu 4,5% mức lương cơ sở 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

Lưu ý: Mức lương cơ sở hiện hành là 1.800.000 đ.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế như sau:

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Trên đây là phần tư vấn của chúng tôi về “bảo hiểm y tế”. xin lưu ý là thời điểm đăng bài này, các quy định của pháp luật có thể đã thay đổi. Hãy gọi tới tổng đài tư vấn pháp luật lao động để được hỗ trợ kịp thời.

 

HÃY LIÊN HỆ VỚI LUẬT THÁI AN ĐỂ ĐƯỢC TƯ VẤN VÀ HỖ TRỢ VỀ QUY ĐỊNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ!

Nguyễn Văn Thanh
Bài viết mới nhất của Nguyễn Văn Thanh (Xem tất cả)