Bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm rất phổ biến trong lĩnh vực bảo hiểm hiện nay tại Việt Nam bởi những lợi ích không thể phủ nhận của nó. Tuy nhiên, nhiều người sử dụng mà chưa biết các quy định pháp luật cần tư vấn luật bảo hiểm ý tế. Để khắc phục tình trạng này, các luật sư của Công ty luật Thái An với mong muốn người dân hiểu biết pháp luật để bảo vệ cho chính mình, chúng tôi xin tư vấn về này như sau:

1. Cơ sở pháp lí điều chỉnh quy định về bảo hiểm y tế

Cơ sở pháp lí điều chỉnh quy định về bảo hiểm y tế

2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định tại chương I (bao gồm 6 điều) Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định cụ thể về 6 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

  • Nhóm do người lao động đóng

“1.Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

2.Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật”.

Theo quy định tại Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người lao động sẽ tự mình đóng bảo hiểm y tế nếu trong hai trường hợp: người lao động làm việc theo hợp đồng không xác định thời hạn hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

Hay là người lao động không chuyên trách ở xã phường, thị trấn theo quy định pháp luật.

  • Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Theo quy định của pháp luật, thì có 6 nhóm đối tượng được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng mà họ không cần đóng. Sáu nhóm đối tượng đó bao gồm:

“Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.

Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hng tháng. Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp”.

Người lao động sẽ được đương nhiên đóng bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm đóng đó là người hưởng lương hưu, trợ cấp do mất sức lao động, cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng,…. theo Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Người lao động cần biết rõ các quy định pháp luật về việc quyền được đóng bảo hiểm y tế để bảo vệ lợi ích chính đáng mà mình được hưởng.

  • Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

Với chính sách ngày càng mở cả nhà nước về quyền và lợi hợp pháp của người dân, tùy vào nhóm đối tượng khác nhau mà hưởng các chính sách bảo hiểm y tế khác nhau. Có tới 17 nhóm đối tượng được đóng bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng. Bao gồm các tối tượng điển hình như:

” Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hng tháng từ ngân sách nhà nước. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. 

Cựu chiến binh theo Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP….. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội (Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP)”.

Trên đây là phần tóm tắt các quy định của pháp luật về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng. Nếu người lao động thuộc một trong các đối tượng trên có quyền được tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng. Chi tiết quy định tại Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

  • Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

“1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

2. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này.

3. Học sinh, sinh viên.

4. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ”.

Nếu như tại điều 3, việc đóng bảo hiểm y tế của các đối tượng theo quy định được ngân sách nhà nước đóng thì đến Điều 4, người lao động sẽ chỉ được hỗ trợ từ phía ngân sách nhà nước khi tham gia bảo hiểm y tế.

Bao gồm: người thuộc hộ gia đình cận nghèo, thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều, học sinh, sinh viên, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. Nếu người lao động thuộc các trường hợp này theo pháp luật quy định thì sẽ được hỗ trợ từ phía ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế.

  • Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình

1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.

2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo him y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3. Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Quy định về tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là một điểm mới nổi bật được duy định trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật bảo hiểm 2008 được ban hành năm 2014. Theo đó, quy định này đã mang đến hiệu quả nhất định, giúp cho việc đăng ký, quản lý các nhóm đối tượng thống nhất, không bỏ sót và tránh được cấp trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình.

Ngoài ra, khi tham gia theo Hộ gia đình sẽ được giảm dần mức đóng. Như vậy sẽ khuyến khích được người dân tham gia bảo hiểm y tế và giảm được một số tiền khi đóng theo hộ gia đình.

Với các lợi ích trên, việc tham gia bảo hiểm y tế theo hệ gia đình là một sự lựa chọn không tồi đối với người lao động.

  • Nhóm tham gia bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động đóng

“1. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

2. Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này.

3. Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này”.   

Khi tham gia lao động tại các doanh nghiệp, người lao động được tham gia bảo hiểm y tế  do người sử dụng lao động đóng được quy định tại Điều 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Quy định này khác về người được hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại các điều trên ở chỗ đó là thân nhân của người lao động.

Bao gồm thân nhân của: công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội; công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân; người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu được quy định chi tiết tại Điều 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

Tham gia bảo hiểm y tế theo luật định
Tham gia bảo hiểm y tế theo luật định – Nguồn ảnh minh họa: Internet

3. Mức đóng bảo hiểm y tế

Mức đóng bảo hiểm y tế được quy định chi tiết tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

  • Mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

 “Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động), Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH, BHYT, BHTN hàng tháng.

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật thì mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.”

Có thể thấy, nhà nước đã có quy định phù hợp, công bằng giữa những người lao động xác định về thời hạn lao động hay quyền hạn trong doanh nghiệp với người lao động không xã định thời hạn. Bởi việc không xác định thời hạ lao động đến từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể là do đặc thù công việc thời vụ, do bên chủ doanh nghiệp hay người lao động thỏa thuận với nhau…

Vì vậy, Nhà nước đa không phân biệt mức đóng bảo hiểm y tế giữa các đối tượng trên để bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động. Mức đóng bảo hiểm y tế  bằng 4,5  tiền tháng lương.

Khác với người lao động, người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật không tính theo tiền lương tháng mà tính theo mức lương cơ sở. Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng  này bằng 4,5% mức lương cơ sở.

  • Mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

“Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thì mức đóng bằng 4,5% tiền lương hưu.

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng thì mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

– Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp có mức đóng bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp hàng tháng”.

 Lao động nữ đang trong thời gian nghỉ chế độ thai sản được Quỹ BHXH đóng thì mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản.”

Lưu ý: NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
Trường hợp NLD nghỉ việc và không hưởng lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải tham gia BHXH, BHYT, BHTN của tháng đó.

  • Tư vấn mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm do ngân sách nhà nước đóng

“Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương hàng tháng làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tượng”.

Tùy từng nhóm đối tượng với đặc thù về công việc, thể chất.. khác nhau mà nhà nước ta quy định chung về mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

  • Tư vấn mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Nếu như các đối tượng kể trên được ngân sách nhà nước đóng hoàn toàn 100% bảo hiểm y tế mà họ không phải đóng bất cứ chi phí nào thì còn nhóm đối tượng chỉ được hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế nhất định mà không được miễn phí.

Các đối tượng đó bao gồm: ‘Người thuộc hộ gia đình cận nghèo thì mức hỗ trợ tối thiểu là 70% TLCS. Học sinh, sinh viên có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% TLCS. Hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình thì mức hỗ trợ tối thiểu là 50% TLCS”.

Như vậy, theo quy định pháp luật thì có 3 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế, 30% cho học sinh, sinh viên; 50 % cho hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình; 70% người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Pháp luật đã chia ra đối tượng cụ thể với mức hỗ trợ khác nhau để đảm bảo công bằng, bình đẳng, phù hợp cho đặc điểm đối tượng riêng biệt.

  • Tư vấn mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình

“Mức đóng góp của hộ gia đình tham gia BHYT căn cứ đóng BHYT dựa tiền lương cơ sở (TLCS) tính như sau:

+ Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% TLCS.

+ Người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất.

+ Người thứ ba đóng 60% mức đóng của người thứ nhất.

+ Người thứ tư đóng 50% mức đóng của người thứ nhất.

+Người thứ năm trở đi mức đóng 40% của người thứ nhất”.

Như vậy, tuy từng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà pháp luật cân nhắc về mức đóng cho phù hợp để đem lại công bằng, bình đẳng cho xã hội. Nếu người lao động tham gia bảo hiểm y tế thì cần nắm rõ mức đóng, mức hỗ trợ tối thiểu để đảm bảo quyền lợi của chính mình và người thân.

4. Phương thức đóng bảo hiểm y tế

Về phương thức đóng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 9 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

“1. Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cp bảo hiểm xã hội hằng tháng do ngân sách nhà nước đảm bảo quy định tại Điều 2 và khoản 2 Điều 3 Nghị định này: Hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng này từ nguồn kinh phí chi trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đảm bảo.

2. Đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 8, 11, 12 và 16 Điều 3 Nghị đnh này: Hằng quý, cơ quan lao động – thương binh và xã hội chuyn kinh phí từ nguồn thực hiện chính sách ưu đãi người có công với cách mạng, nguồn thực hiện chính sách bảo trợ xã hội vào quỹ bảo hiểm y tế. 

3. Đối với đối tượng quy định tại các khoản 1, 4, 6, 7, 10, 13, 14 và 17 Điều 3, đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế: Hằng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành và số tiền đóng, hỗ trợ đóng theo Mu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 9 Điều này. 

4. Đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 3 Nghị định này (trừ những người đang tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng khác, hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp ưu đãi người có công với cách mạng): Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan quản lý đối tượng thực hiện đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng này.

5. Đối với học sinh, sinh viên quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định này:

 Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, học sinh, sinh viên hoặc chamẹ, người giám hộ của học sinh, sinh viên có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế phần thuộc trách nhiệm đóng theo quy định tại khoản 2 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội;

6. Đối với các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 4 Điều 4 Nghị định này:

a) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện của hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng bảo hiểm y tế phần thuộc trách nhiệm đóng của mình theo quy định tại khoản 2 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo him xã hội;

b) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của người tham gia và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mu số 1 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính đ chuyn kinh phí vào quỹ bảo him y tế theo quy định tại khoản 9 Điều này.

7. Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình quy định tại Điều 5 Nghị định này: Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình tham gia bảo him y tế nộp tin đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

8. Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 6 Nghị định này, hằng tháng người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng này cùng với việc đóng bảo hiểm y tế cho người lao động theo quy định từ các nguồn như sau:

a) Đối với đơn vị sử dụng ngân sách nhà nước thì do ngân sách nhà nước đảm bảo;

b) Đối với đơn vị sự nghiệp thì sử dụng kinh phí của đơn vị theo quy định của pháp luật về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập;

c) Đối với doanh nghiệp thì sử dụng kinh phí của doanh nghiệp.

9. Cơ quan tài chính căn cứ quy định về phân cấp quản lý ngân sách của cấp có thẩm quyền và bảng tổng hợp đối tượng, kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng do cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển đến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế mỗi quý một lần. 

10. Đối với đối tượng quy định tại khoản 15 Điều 3 Nghị định này, hằng quý cơ quan, đơn vị, tổ chức cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo quy định vào quỹ bảo hiểm y tế”.

Cũng như mức đóng, phương thức đóng bảo hiểm y tế cũng được áp dụng với từng đối tượng nhất định để phù hợp với đối tượng đó. Khi tham gia bảo hiểm y tế, người lao động cần biết mình thuộc đối tượng nào và phương thức đóng bảo hiểm ra sao để làm theo đúng quy định pháp luật.

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

  • Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
  • Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng, trường hợp sau:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân…, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

+ Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Như vậy, theo quy định của pháp luật thì có 8 đối tượng, trường hợp được hưởng 1005 bảo hiểm y tế miễn phí khi khám, chữa bệnh.

  • 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này

+Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Thật vậy, có 3 đối tượng được hưởng đến 95% bảo hiểm y tế đã đóng khi thực hiện hoạt động khám chữa bệnh như thân nhân người có công với cách mạng. người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, người  thuộc gia đình cận nghèo. Đây có thể nói là chính sách nhân đạo, biết ơn của nhà nước ta đối với các trường hợp trên.

  •  80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.
  • Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

“a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″.

Có rất nhiều nguyên nhân khiến người đi khám chữa bệnh phải khám chữa bệnh trái tuyến như về hoàn cảnh, trạng thái sức khỏe… Mọi người thường nghĩ sẽ mất rất nhiều chi phí và hỗ trợ từ phía nhà nước không đáng kể nên họ luôn lo lắng, chạy chữa khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, với quy định mới nhất, từ 2021 trở đi thì người khám chữa bệnh trái tuyến cũng có thể được hưởng 100% chi phí nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và 100% tại tuyến huyện. Chính sách này của nhà nước được nhân dân đồng tình ủng hộ, họ yên tâm khám chữa bệnh mà không phải lo về chi phí đắt đỏ kia nữa.

  • Mức hưởng bảo hiểm y tế chuyển tuyến

Theo Khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế:

“Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước”.

Như vậy, từ thời điểm ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

6.Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Các trường hợp pháp luật quy định không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả cho các nhóm đối tượng sau:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:

+ Người có công với cách mạng.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

3. Khám sức khỏe: cụ thể là khám sức khỏe để đi học hoặc đi làm;

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;

9. Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học”.

Như vậy, pháp luật việt Nam ngày càng nới rộng về quyền và lợi ích của người lao động nhưng vẫn có nhiều quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Đây là quy định phù hợp. Giả sử người chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hay giám định tâm thần…. được hưởng bảo hiểm y tế như các trường hợp khác thì gây gánh nặng cho ngân sách nhà nước, có thể xảy ra tình trạng lạm dụng ngân sách nhà nước. Người lao động

7.Thủ tục đăng ký tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm

  • Chuẩn bị hồ sơ, gồm có:
  1. Tờ khai đơn vị tham gia thông tin, bảo hiểm y tế
  2. Danh sách lao động tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D02-TS ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH);
  3. Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH);
  4. Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định 888/QĐ-BHXH)
  5. Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn (nếu có) theo Phụ lục 03 ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH;
  6. Hợp đồng lao động có thời hạn ở nước ngoài hoặc HĐLĐ được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn HĐLĐ hoặc HĐLĐ được ký mới tại nước tiếp nhận lao động theo hợp đồng (đối với người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng).

Nơi nộp: cơ quan BHXH nơi doanh nghiệp đặt trụ sở. Đối với người lao động làm việc tại các chi nhánh của doanh nghiệp hoạt động tại địa bàn nào thì đóng BHXH tại địa bàn đó hoặc đóng tại Công ty mẹ

8. Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

Bước 1: Thẻ BHYT được cấp lại trong trường hợp sau đây:
Người tham gia BHYT bị mất thẻ BHYT, trường hợp thẻ BHYT bị lỗi do tổ chức BHYT hoặc cơ quan lập danh sách.

Bước 2: Người tham gia BHYT cần cấp lại thẻ BHYT đến cơ quan BHXH tỉnh, huyện; ghi Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHYT… và Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp lại thẻ BHYT theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, gửi bộ phận một cửa cơ quan BHXH tỉnh, huyện.

Bước 3: Cơ quan BHXH
– Cán bộ bộ phận một cửa cơ quan BHXH tỉnh, huyện kiểm tra, nhận Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHYT.., Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp lại thẻ BHYT theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và ký nhận (vào ô người tiếp nhận hồ sơ).
– Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ cấp lại thẻ BHYT. Tổ chức BHYT phải cấp lại thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
– Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.

9.Dịch vụ luật sư tư vấn bảo hiểm y tế và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế của Luật Thái An

Sử dụng dịch vụ luật sư tư vấn luật bảo hiểm y tế là rất khôn ngoan vì bạn sẽ hiểu rõ hơn về quyền và lợi ích hợp pháp của mình, từ đó biết cách xử lý đúng đắn trong các mối quan hệ tại nơi làm việc, với người sử dụng lao động. Để có thêm thông tin, hãy đọc bài viết Tư vấn luật bảo hiểm y tế của chúng tôi.

Trường hợp bạn có những khúc mắc, thậm chí là tranh chấp liên quan tới bảo hiểm y tế như quyền được tham gia bảo hiểm y tê, mức hưởng, hỗ trợ…của  người sử dụng lao động thì luật sư sẽ giúp bạn xử lý các trường hợp đó một cách chuyên nghiệp và có lợi nhất trong khuôn khổ pháp luật cho phép.

 Hãy gọi TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT BẢO HIỂM để được hỗ trợ kịp thời!


Tác giả bài viết:

Tiến sỹ luật học, Luật sư Nguyễn Văn Thanh – Giám đốc Công ty luật Thái An

  • Thành viên Đoàn Luật sư TP. Hà Nội và Liên đoàn Luật sư Việt Nam
  • Lĩnh vực hành nghề chính:
    * Tư vấn pháp luật: Doanh nghiệp, Đầu tư, Xây dựng, Thương mại, Lao động, Dân sự, Hình sự, Đất đai, Hôn nhân và gia đình
    * Tố tụng và giải quyết tranh chấp: Kinh doanh thương mại, Đầu tư, Xây dựng, Lao động, Bảo hiểm, Dân sự, Hình sự, Hành chính, Đất đai, Hôn nhân và gia đình 

Xem thêm Luật sư Nguyễn Văn Thanh.

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG 

Bề dày 14+ năm kinh nghiệm tư vấn pháp luật và giải quyết tranh chấp kinh doanh, thương mại, đầu tư, dân sự, hình sự, đất đai, lao động, hôn nhân và gia đình... Công ty Luật Thái An cam kết cung cấp dịch vụ pháp lý chuyên nghiệp, nhanh chóng, bảo vệ tối đa quyền và lợi ích hợp pháp của Khách hàng.

  • Để được Giải đáp nhanh - Hãy gọi Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 633 725
  • Để được Tư vấn qua email – Hãy điền Form gửi yêu cầu (500.000 – 800.000đ /email) -
  • Để được Tư vấn bằng văn bản đóng dấu công ty – Hãy điền Form gửi yêu cầu (từ 1.000.000đ /văn bản)
  • Để được Cung cấp dịch vụ pháp lý trọn gói – Hãy điền Form gửi yêu cầu (Phí dịch vụ tuỳ thuộc tính chất vụ việc)
Lưu ý: Để nhận ý kiến tư vấn qua email hoặc văn bản đóng dấu công ty: Khách hàng thanh toán chuyển khoản lần 1 (50%) khi yêu cầu dịch vụ, lần 2 (50%) trước khi luật sư gửi văn bản tư vấn. Hãy liên hệ theo số đt 082 966 6868 (zalo) để được hướng dẫn.






    Contact Me on Zalo
    1900633725
    Yêu cầu dịch vụ

    Gọi điện cho luật sư
    Gọi cho luật sư

    Tư vấn văn bản
    Tư vấn văn bản

    Dịch vụ trọn gói
    Dịch vụ trọn gói